治療用問診表 年 月 日 氏名（ ）男女 年齢 職業
住所（ ）TEL （ ）
主訴について
１その症状（疾患）になってからどれくらい経ちますか？（ ）
２その部位はどこですか
３どんな症状がありますか
４どういうときにその症状は出ますか？
５何が原因でその症状（疾患）になったと思いますか？
６そのの症状（疾患）経過はどうですか
７ここに来る前病院若しくは治療院などで治療は受けられましたか？
８そこでは何が原因（病因）といわれましたか
９どのような治療を受けられましたか
１０薬などの処方があれば教えてください。
１１疲れやすいですか
１２気力はありますか
１３少し動くと汗が出ますか
１４かぜは引き易いですか
１５スポーツがやりますか（ 週 回）
１６食欲はありますか
| １７暑がりですか寒がりですか １８寒気はありますか １９腰周りが寒い ２０腰から下が冷える ２１手が冷える ２２足が冷える ２３手足が冷える |
２４しもやけができる |
３１鼻水がよくでる
３２よく鼻づまりする
３３くしゃみがよくでる
３４ものにむせやすい
３５のどがよく痛む
３６声がかすれる
３７のどがよく乾く
３８のどが乾くが飲みたくない
３９よく咳が出る（いつ 質 量 ）
４０よく痰が出る（色 質 量 ）
４１喘息がある
４２花粉症がある 症状
４３気管支炎をおこしやすい
| ４４便秘症である ４５便は出るがすっきりしない ４６硬い便が出る ４７軟便傾向である ４８下痢をしている ４９いつも下痢気味である ５０便秘と下痢が交互にくる ５１最初は硬いが途中から柔らかくなる ５２便が黒い ５３便に赤い血が混ざることがある ５４胃が痛い（食後、食間、関係なし） ５５胃もたれする ５６げっぷが出やすい ５７吐き気がある、吐いた ５８食べたいが食べれない ５９食欲はないが食べられる ６０ガスがたまりやすい |
６１上腹部が張る |
８１目がまわることがある（寝ても起こるか？ ）
８２立ちくらみをよくおこす
８３耳鳴りがする（いつ ）（どんな音 ）
８４耳が聞こえにくい
| ８５口内炎ができやすい ８６舌が痛い ８７口の中が乾燥しやすい ８８口の中につばがあふれる ８９口臭が気になる ９０起きたとき、口の中に変な味がする （ ） |
９１からだの色が黄色くなった ９２右肩が特にこる ９３肋骨下縁周辺や脇が張る ９４お酒をよく飲む（ ） ９５酸味を好むようになった ９６いらいらしやすい ９７落ち込みやすい ９８足がつりやすい ９９陰部にかゆみがある |
| １００動悸がする １０１脈が乱れやすい １０２胸の辺りがもやもやする １０３胸の真ん中へ辺りが痛むことがある １０４胸の左側が痛むことがある １０５時々不安な気持ちになる １０６なかなか寝付けない １０７熟眠感がない １０８途中で何度もおきる １０９夢をよく見る １１０眠くて眠くて仕方がない １１１ロレツがまわりにくい １１２苦いものを好む |
１１３腰痛がある １１４手足が火照る １１５物忘れが激しい １１６よくつまづく １１７尿の出が悪い １１８トイレが近い １１９夜間尿が多い １２０尿の切れが悪い １２１尿色が濃い １２２尿が白濁する １２３排尿痛がある １２４尿が甘いにおいがする １２５しょっぱい物がすき |
| １２６よく湿疹が出る １２７蕁麻疹を起こしやすい １２８ニキビができやすい １２９皮膚がカサカサしやすい １３０皮膚に痒みが出やすい １３１アザができやすい １３２シミが増えてきた １３３肌がくすみやすい １３４脂性である １３５アトピーである １３６髪が細い １３７髪が抜けやすい １３８髪に白髪か目立つ １３９爪が割れやすい １４０爪が変形している |
１４１関節が痛い １４２関節がはれたり、熱を持つ １４３足がむくみやすい １４４季節の変わり目に関節が痛む １４５天候によって関節が痛む １４６朝、手がこわばることがある １４７関節に水がたまる １４８体の半身が動きにくい １４９体の半身がしびれる １５０汗が出やすい（サラッとしている・粘る） １５１汗をあまりかかない １５２寝汗をかく １５３手のひらに汗をかく １５４首から上に汗をかく |
１５５頭痛を起こしやすい（脈打つ・締め付けられる・頭の重しを載せたよう）
１５６頭痛の部位（こめかみ・前頭部・頭頂部・後頭部・側頭部）
１５７肩こりと頭痛が連動する
１５８目の疲れと頭痛が連動する
１５９生理と頭痛が連動する
１６０天候（季節の変わり目）と頭痛が連動する
１６１頭痛は（単発・毎日・発作的・続くときは続く）
１６２頭痛はいつ起こる（朝・昼・夕・夜・関係なし）
１６３生理はありますか
１６４生理の周期は
１６５生理の期間は
１６６生理の量は
１６７生理の色および血の塊は
１６８生理痛は
１６９生理前の症状は
その他現在の疾患は（ ）
検査データで何か問題がありますか